（様式-1）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第88条第1項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
平成 年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者住所
氏名 印
開 発 行 為 の 概 要
１ 開発区域に含まれる地域の名称
２ 開発区域の面積 平方メートル
３ 住宅等の用途
４ 工事の着手予定年月日 平成 年 月 日
５ 工事の完了予定年月日 平成 年 月 日
６ その他必要な事項
（住宅用区画
数）
（連絡先）
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載する こと。
（様式-2）
住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第88条第1項の規定に基づき、
住宅等の新築
建築物を改築して住宅等とする行為 について、下記により届け出ます。
建築物の用途を変更して住宅等とする行為
平成 年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者住所
氏名 印
１ 住宅等を新築しようとする土地 又は改築若しくは用途の変更をし ようとする建築物の存する土地の 所在、地番、地目及び面積
所在・地番
地目
面積 平方メートル
２ 新築しようとする住宅等又は改 築若しくは用途の変更後の住宅等 の用途
３ 改築又は用途の変更をしようと する場合は既存の建築物の用途
４ その他必要な事項
（着手予定年月
日）
（戸数）
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載する こと。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができる。
（様式－３）
行為の変更届出書
年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者 住 所
氏 名 印
都市再生特別措置法第88条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により 届け出ます。
記
１．当初の届出年月日 年 月 日
２．変更の内容
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記 載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合において は、押印を省略することができる。
３ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
（様式-4）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第
108
条第
1
項の規定に基づき、開発行為について、下記に
より届け出ます。
平成 年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者住所
氏名 印
開 発 行 為 の 概 要
１ 開発区域に含まれる地域の名称
２ 開発区域の面積 平方メートル
３ 建築物の用途
４ 工事の着手予定年月日 平成 年 月 日
５ 工事の完了予定年月日 平成 年 月 日
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載する こと。
（様式-5）
誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を 有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第108条第1項の規定に基づき、
誘導施設を有する建築物の新築
建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為 建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為 について、下記により届け出ます。
平成 年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者住所
氏名 印
１ 建築物を新築しようとする土地 又は改築若しくは用途の変更をし ようとする建築物の存する土地の 所在、地番、地目及び面積
所在・地番
地目
面積 平方メートル
２ 新築しようとする建築物又は改 築若しくは用途の変更後の建築物 の用途
３ 改築又は用途の変更をしようと する場合は既存の建築物の用途
４ その他必要な事項
（着手予定年月
日）
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載する こと。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができる。
（様式－６）
行為の変更届出書
年 月 日
（宛先）矢吹町長
届出者 住 所
氏 名 印
都市再生特別措置法第108条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記によ り届け出ます。
記
１．当初の届出年月日 年 月 日
２．変更の内容
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記 載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合において は、押印を省略することができる。
